Diskussionspapier zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung

Praxisnahe Vorschläge für eine wirksame, finanzierbare und umsetzbare Reform

Einleitung

Die aktuelle Diskussion zum PNOG berührt zentrale Fragen der Zukunftsfähigkeit unseres Pflegesystems. Der Handlungsdruck ist unbestritten: Demografischer Wandel, Fachkräftemangel und steigende Kosten, die zu einer erheblichen Ausgabenbelastung der Pflegeversicherung geworden sind, ohne dass der s.g. demografische Wandel begonnen hat, erfordern Anpassungen des bestehenden Pflegeversicherungssystems.

Dieses Papier versteht sich ausdrücklich nicht als pauschale Ablehnung der diskutierten Ansätze. Im Gegenteil: Viele der verfolgten Ziele verdienen grundsätzlich Unterstützung. Insbesondere die stärkere Vernetzung von Leistungen, die Förderung von Prävention sowie Hürden, die eine reine Einkommensverbesserung über die Pflegeversicherung in Form des Pflegegelds vermeiden, sind richtige und notwendige Ziele.

Die entscheidende Frage lautet jedoch: Wie können diese Ziele so umgesetzt werden, dass sie in der Praxis funktionieren, den Zugang zu den notwendigen Unterstützungsleistungen ermöglichen und nicht zu neuen bürokratischen Hürden führen?

Die folgenden Vorschläge sollen einen konstruktiven Beitrag zur politischen Debatte leisten.

1. Die Überbrückungs- und Krisenbudgets dürfen nicht an Bürokratie scheitern

Die Grundidee der beiden Budgets ist grundsätzlich sinnvoll. Allerdings droht die vorgesehene Ausgestaltung an den Realitäten der Versorgungspraxis zu scheitern.

Wenn Leistungen künftig von einer Pflegebegleitung oder vergleichbaren kommunalen Stelle innerhalb sehr kurzer Fristen freigegeben werden müssen, entstehen neue Schnittstellen und zusätzliche Abstimmungsprozesse. Pflegedienste und Kurzzeitpflegeanbieter müssen ihre Ressourcen disponieren. Das erfordert einen Vorlauf. Besonders kritisch sind daher die notwendigen kurzen Entscheidungsfristen und unklare Reaktionszeiten. Wenn eine Genehmigung bei einer Leistung von mehr als 3 Tagen Voraussetzung ist, dann muss auch eine entsprechend schnelle Bearbeitung realisiert sein. Typische öffentliche Arbeits- und Öffnungszeiten (Mo. – Do. 8 – 16 Uhr, Fr. 8 – 12 Uhr, Wochenende geschlossen) widersprechen den Fristvorgaben. Zudem sind entsprechende Personalkapazitäten vor Ort vorzuhalten. Die Pflegebegleitung mit dem im PNOG skizzierten weiten Aufgabenfeld wird dies nicht fristgerecht leisten können. Damit würde ein Leistungsanspruch im SGB XI geschaffen, der durch die fehlende Leistungsfähigkeit der bewilligenden Stellen nicht oder nur teilweise in Anspruch genommen werden kann. Das widerspricht dann dem Grundgedanken der beiden neuen Leistungen.

Die Krisen- und Notfallleistungen können nur erbracht werden, wenn Ressourcen vorgehalten werden. Arbeitsrechtlich sind hierbei beispielsweise die Regelungen und Vergütungen für Bereitschaftszeiten zu nennen. In der Kurzzeitpflege kommen noch die Vorhaltekosten für den Platz hinzu, die gleichzeitig mit der Opportunität einer Belegung bewertet werden müssen. Die Refinanzierung muss an den die Ressourcen vorhaltende Pflegedienst bzw. die Kurzzeitpflege gezahlt werden. Ein Leistungsbezug, z.B. als Preisaufschlag, verlagert das Vorhalterisiko einseitig auf die Pflegeeinrichtungen. Dies wird zu fehlenden Angeboten führen. Das Ziel der Krisen- und Notfallleistungen laufen damit ins Leere.

Unser Vorschlag

• Einführung einer Genehmigungsfiktion, wenn innerhalb eines definierten Zeitraums keine Rückmeldung erfolgt. Liegt bis 24 Stunden vor einer notwendigen Verlängerung keine anderslautende Entscheidung der Pflegebegleitung vor, gilt die weitere Leistungserbringung als genehmigt.
• Klarer Verwendungsbezug der Leistungen, beispielsweise durch eine zeitbezogene Vergütung, die sich an den Preisen der § 36 SGB XI-Leistungen bemisst.
• Objekt-Refinanzierung der Vorhaltekosten für Personal und ggf. Plätze der Refinanzierung. Die Refinanzierung muss unter Berücksichtigung der Opportunität einer Leistungserbringung der vorgehaltenen Ressourcen kalkuliert werden.

2. Bestehende Strukturen nutzen statt neue Parallelwelten schaffen

Die Reform sieht vor, Aufgaben der Beratung und Pflegebegleitung auszubauen. Gleichzeitig wird erwartet, dass hierfür erhebliche personelle Ressourcen zur Verfügung stehen. Verschiedene Verbände gehen von einem notwendigen Personalzuwachs bei den Pflegekassen von rund 20.000 Pflegefachkräften aus.

Aus Sicht der Praxis stellt sich die Frage, woher diese Fachkräfte kommen sollen. Bereits heute fehlen Pflegefachkräfte flächendeckend. Die bei den Pflegekassen neu eingestellten Pflegefachkräfte fehlen dann für die konkrete Pflege- und Betreuung der Menschen mit Pflegebedarf. Dies führt zur paradoxen Situation, dass die Menschen mit Pflegebedarf umfassender beraten werden, diese Leistungen jedoch mangels Personalressourcen nicht in Anspruch nehmen können.

Es existieren heute leistungsfähige Strukturen:

• ambulante Pflegedienste,
• Selbstständige, kassenzugelassene Pflegeberater,
• Pflegeberatungen der Pflegekassen und von diesen beauftragte Spezialisten.

Die Fusion aller Beratungs- und Schulungsleistungen in eine Pflegebegleitung ist theoretisch sinnvoll, widerspricht aber dem praktischen Nutzen und verfehlt damit die angedachte Wirkung. Dies insbesondere in den Fällen, in denen Pflegedienste durch ihre regelmäßigen Leistungen einen umfassenden Überblick über die Unterstützungsbedarfe, die möglichen Risiken und die gesundheitlichen Entwicklungen der von ihnen versorgten Personen haben.

Die neue Telematikinfrastruktur (TI) ist wegen weiterhin bestehender Datensilos und mangels strukturierter, sektorenübergreifender Datenanalyse keine Alternative zu den aus den Versorgungen in den Pflegediensten gewonnenen Informationen.

Pflegekurse nach § 45 SGB XI sind besonders wirksam, wenn sie sich an der konkreten Lebens- und Versorgungssituation orientieren. Pflegedienste können mit den Kursen situationsbezogen den An- und Zugehörigen die notwendigen Kenntnisse vermitteln, pflegerischen Handgriffe und Mobilisationsmöglichkeiten zeigen. So kann das Zusammenwirken von Pflegediensten und An- und Zugehörigen zu Gunsten der pflegebedürftigen Menschen weiterhin optimiert werden. Eine Überforderung der Pflegepersonen kann damit vermieden werden.

Unser Vorschlag

Die verpflichtenden Beratungen nach § 37 Abs. 3 SGB XI sowie die Pflegekurse nach § 45 SGB XI sollten weiterhin durch die ambulanten Pflegedienste erbracht werden können. Diese kennen die individuelle Situation der Betroffenen häufig seit Jahren und können Bedarfe unmittelbar erkennen.

Schulungen und Beratungen müssen dem Pflege- und Betreuungsbedarf folgen und nicht einer monopolistischen institutionellen Zuständigkeit. Der Qualitätswettbewerb muss ich in diesem Feld bestehen bleiben.

3. Freie Träger müssen gleichberechtigt bleiben

Es ist zu begrüßen, wenn Pflegekassen Aufgaben der Pflegebegleitung sowie Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 3 SGB XI und Pflegekurse nach § 45 SGB XI weiterhin an geeignete Pflegedienste und andere qualifizierte Leistungserbringer übertragen können.

Ein kommunales Opt-in ist dagegen nur dann sinnvoll, wenn dadurch tatsächlich zusätzliche Angebote für Pflegebedürftige entstehen.

Angesichts der schwierigen Finanzlage vieler Kommunen besteht das Risiko, bereits bestehende kommunale Stellen und Strukturen künftig über die Pflegeversicherung zu refinanzieren. Eine solche Verschiebung der Finanzierung schafft jedoch noch keine zusätzliche Versorgung.

Hinzu kommt: Pflegebedürftige benötigen erreichbare und reaktionsfähige Strukturen. Insbesondere in Krisensituationen müssen Beratung und Unterstützung kurzfristig verfügbar sein. Klassische Behördenstrukturen und eingeschränkte Erreichbarkeiten dürfen hier nicht zum neuen Flaschenhals werden.

Das bisher vorgesehene Budget je Versicherten in der ambulanten Versorgung, mit oder ohne Pflegedienst, von 146 € pro Jahr ist eine klare Rationierung der Leistungen. Für die zahlreichen, gebündelten Leistungen reicht das Budget nicht aus.

Für die Finanzierung setzt der Entwurf eine Rechengröße von 146 Euro je  pflegebedürftiger Person in häuslicher Pflege an. Bei 5.161.367 häuslich Pflegebedürftigen zum 31. Dezember 2025 ergibt sich nach der Gesetzesbegründung ein Finanzrahmen von rund 760 Mio. Euro jährlich. Die Mittel sollen auch Fallmanagement, Schulung und Qualifizierung der Pflegebegleitpersonen abdecken. Setzt  man die Vollkosten für eine Stelle, rund 80.000 – 90.000 € p.a., also Personal- und Sachausstattung und Overhead-Kosten ins Verhältnis, lassen sich bundesweit rund 6000 – 7.600 Vollzeitstellen damit finanzieren. Das entspricht je Kreis bzw. kreisfreier Stadt rund 15 – 19 Vollzeitstellen (400 Kreise und Städte). Eine Vollzeitkraft müsste rund 680 – 870 Versicherte beraten, schulen und das Fallmanagement durchführen. Bei rund 1300 produktiven Stunden im Jahr sind das im besten Fall ca. 1,6 Stunden Pflegebegleitung je anspruchsberechtigten Versicherten inkl. des Fallmanagements. Eine gute Pflegeberatung nach § 37 Abs. 3 SGB XI benötigt 30 – 60 Minuten, zzgl. Fahrzeiten und Dokumentation. Dies zeigt, dass die Kapazitäten nicht ausreichen werden.

Unser Vorschlag

Werden Aufgaben durch Kommunen an Dritte vergeben, muss die Beauftragung transparent, diskriminierungsfrei und träger-neutral erfolgen.

Private, frei-gemeinnützige und andere geeignete Anbieter müssen gleiche Zugangschancen erhalten. Eine strukturelle Bevorzugung frei-gemeinnütziger Anbieter oder von Pflegestützpunkten ist abzulehnen.

Entscheidend müssen Qualität, Qualifikation, Leistungsfähigkeit und Erreichbarkeit sein – nicht die Trägerschaft.

Pflegebedürftige Menschen benötigen Wahlfreiheit. Diese endet dort, wo Leistungen faktisch nur noch von bestimmten Organisationsformen angeboten werden können.

Das für die Pflegebegleitung vorgesehene Budget muss für alle Leistungserbringer die tatsächlichen Kosten decken. Daher muss eine leistungsbezogene Vergütung erfolgter Beratungen und Schulungen für die Pflegedienste und anderer Beratungsstellen vorgesehen werden.

4. Das Sozialraumbudget muss den Menschen folgen, nicht Institutionen

Beim Sozialraumbudget droht eine institutionenbezogene Ausgestaltung neue Fehlanreize zu schaffen. Nicht jede hauswirtschaftliche Leistung erhält allein dadurch einen Sozialraumbezug, dass sie durch einen bestimmten Dienstetyp erbracht wird. Rein übernehmende hauswirtschaftliche Tätigkeiten bleiben zunächst hauswirtschaftliche Leistungen. Wenn Pflegedienste entsprechende Leistungen nur über einen gesonderten Dienst nach § 45a SGB XI anbieten können, entsteht ein unnötiger Anreiz zur Gründung zusätzlicher Strukturen. Damit entstehen zusätzliche Kosten für Verwaltung, Leitung, Organisation und Qualitätssicherung – ohne dass sich die eigentliche Leistung für den Pflegebedürftigen verbessertUnser Vorschlag

Das Sozialraumbudget sollte sich am Verwendungszweck orientieren.

Förderfähig sollten insbesondere sein:

• Begleitungen außerhalb der Wohnung,
• Geeignete Präventionsangebote, auch ambulant-aufsuchend,
• Gruppenangebote und Angebote der sozialen Teilhabe,
• Aufsuchende ehrenamtliche Hilfen zur Tagesstrukturierung,
• Beschäftigungs- und Aktivierungsangebote.

Entscheidend ist dabei die konkrete Wirkung für die Betroffenen. Nicht die Frage, welches welches institutionelle Etikett der Leistungserbringer trägt.

5. Prävention braucht Zugang, nicht nur Beratung

Prävention ist einer der wichtigsten Hebel, um den Pflegebedarf langfristig zu begrenzen. Dennoch zeigen nationale und internationale Erfahrungen, dass Beratung allein häufig nicht ausreicht. Ein großer Teil potenzieller Teilnehmer geht auf dem Weg von der Information bis zur tatsächlichen Nutzung verloren.

Das Problem ist regelmäßig nicht die fehlende Aufklärung, Beratung und Empfehlung, sondern die fehlende Umsetzung durch den Versicherten.

Studien zeigen, dass persönliche Begleitung und die direkte Vermittlung in konkrete Angebote deutlich höhere Teilnahmequoten erzeugen als reine Beratungsleistungen.

Unser Vorschlag

• Förderung aufsuchender Präventionsangebote in der Häuslichkeit.
• Aufnahme ambulanter Präventionskonzepte in die Förderlogik in Form von Zuschüssen zum Präventionsangebot.
• Nutzung des Sozialraumbudgets zur Teilfinanzierung konkreter Präventionsangebote.
• Fokus auf tatsächliche Teilnahme statt auf Beratungsstatistiken.

Wer Pflegebedürftigkeit verhindern oder verzögern will, muss Menschen in Angebote hineinbegleiten, nicht lediglich darüber informieren.

6. Tariftreue darf nicht zur wirtschaftlichen Sackgasse werden

Die vollständige Unterstützung angemessener Löhne in der Pflege steht außer Frage.

Allerdings muss eine gesetzlich vorgeschriebene Lohnsteigerung auch refinanzierbar sein. Derzeit droht eine Situation, in der steigende Personalkosten verpflichtend sind, deren Finanzierung jedoch nicht ausreichend berücksichtigt wird.

Das führt nicht zu besseren Arbeitsbedingungen, sondern gefährdet die wirtschaftliche Stabilität vieler Pflegeeinrichtungen. Damit wird nicht nur die Versorgung gefährdet, sondern der Tätigkeitsbereich Langzeitpflege für Mitarbeitende unattraktiv. Eine angemessene Vergütung, die eine Pflegeeinrichtung auch bezahlen kann, ist eine Wertschätzung der Arbeit.

Unser Vorschlag

• Tatsächlich nachgewiesene Personalkosten müssen grundsätzlich als wirtschaftlich anerkannt werden.
• Refinanzierungsregelungen müssen verpflichtende Tarifentwicklungen vollständig berücksichtigen.
• Die Sachleistungsbudgets müssen mittels einer auf die Personalkostenentwicklung ausgerichteten Dynamisierung die realen Leistungsumfänge sichern. Ansonsten findet eine Leistungsdegression durch die Hintertür statt.

Fazit: Reform ja, aber praxisnah

Die Pflegeversicherung braucht Reformen. Das ist unstrittig.

Unsere Leitlinie für die Reform:

1. Versorgung vor Bürokratie.
   2. Verwendungsbezug vor Institutionsbezug.
   3. Bestehende Versorgungsstrukturen vor Parallelstrukturen.
   4. Pflegepersonal in der Versorgung halten.
   5. Trägerneutralität und fairen Wettbewerb gewährleisten.

Eine Reform ist dann erfolgreich, wenn sie nicht mehr Strukturen finanziert, sondern mehr Versorgung bei den pflegebedürftigen Menschen ermöglicht.

Die aktuelle Diskussion bietet die Chance, Prävention zu stärken, Teilhabe zu fördern und die Versorgung besser zu koordinieren. Dafür braucht es jedoch keine zusätzlichen bürokratischen Ebenen, sondern einen konsequenten Fokus auf Wirkung, Versorgungspraxis und die Erfahrungen derjenigen, die Pflege täglich organisieren und erbringen.

Frechen, den 25.08.2026

Thomas Eisenreich

Vorstand

BBD e.V.

Alfred-Nobel-Strasse 29, 50226 Frechen

ed.dnabrev-dbb@hciernesie.samohT